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BodyCheckby Beautysané

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Faisons connaissance

Vous êtes*

Un homme

Une femme

Votre âge*

Votre taille*

Votre poids*

Votre prénom*

Votre nom*

Vos habitudes alimentaires

Combien consommez-vous de portions de féculents (pâtes, riz, pommes de terre, légumes secs…) ?*

3 portions ou plus par jour

2 à 3 portions par jour

Moins d’1 fois par jour

(1 portion = 1/3 assiette)

Vos habitudes alimentaires

Combien consommez-vous de portions de légumes ?*

3 portions ou plus par jour

1 à 2 portions par jour

Moins de 5 fois par semaine

(1 portion = 1/3 assiette)

Vos habitudes alimentaires

Combien consommez-vous de protéines (viande, poisson, oeufs, légumes secs) ?*

2 portions ou plus par jour

1 portion par jour

Moins de 3 fois par semaine

(1 portion = 1/3 assiette)

Vos habitudes alimentaires

Combien consommez-vous de produits laitiers ?*

3 portions ou plus par jour

1 à 2 portions par jour

Moins de 5 fois par semaine

Vos habitudes alimentaires

Combien consommez-vous de portions de fruits ?*

2 portions ou plus par jour

1 portion par jour

Moins de 5 fois par semaine

(1 portion = 1 poignée ou 1 compote)

Vos habitudes alimentaires

Quelle est votre consommation de produits gras (charcuteries, fritures, viennoiseries…) ?*

Moins d’une fois par semaine

2 à 3 fois par semaine

Tous les jours

Plusieurs fois par jour

Vos habitudes alimentaires

Quelle est votre consommation de produits sucrés (sodas, gâteaux, glaces, biscuits, crèmes dessert…) ?*

Moins d’une fois par semaine

2 à 3 fois par semaine

Tous les jours

Plusieurs fois par jour

Votre rythme de vie

Avez-vous par jour au moins 30 minutes d'activité ?*

Domestique (ménage, repassage, entretien de la maison,…)

Travail (manutention, transport, marche,…)

De loisir (jardinage, bricolage, randonnées, marche rapide, vélo…)

Aucune

Votre rythme de vie

Combien d'heures de sport faites-vous par semaine ?*

Moins d’1h

De 1 à 2h

De 3 à 5h

De 5 à 10h

> 10h

Vous et votre poids

Souhaitez-vous perdre du poids ?*

Non, je suis bien comme je suis !

Oui, j’aimerais une silhouette plus fine

Quel poids souhaitez-vous obtenir ?*

Quelles sont les causes de votre prise de poids ?*

Mauvaises habitudes

Grossesse

Ménopause

Manque d’activité

Stress, fatigue

Maladie / médicaments

Arrêt du tabac

Emploi du temps surchargé

Manque de motivation

Reprise de poids

Rien de tout cela

(2 choix maximum)

Vous et le sport

Quelle est votre pratique sportive ?*

Je préfère rester dans mon canapé

Je souhaite reprendre le sport

Je suis sportif occasionnel

Je fais du sport régulièrement

Je suis sportif de haut niveau

Quelles sont vos motivations ?*

Prise de masse musculaire

Augmentation des performances

Récupération

(2 choix maximum)

Votre bien-être

Que souhaitez-vous améliorer dans votre quotidien ?*

Manger équilibré, rapidement

Détoxifier mon corps

Retrouver du tonus et de la vitalité

Stopper les compulsions alimentaires

Retrouver un confort digestif

Arrêter de fumer

La qualité de votre sommeil

Retrouver bien-être et sérénité

Renforcer vos défenses immunitaires

Améliorer ma circulation sanguine

Gagner en souplesse articulaire

(3 choix maximum)

Vos informations personnelles

Souffrez-vous des pathologies suivantes ?*

Troubles alimentaires

Insuffisance rénale

Maladie inflammatoire des intestins

Diabète

Troubles de la thyroïde

Troubles cardiovasculaires

Aucune de ces pathologies

Vos informations personnelles

Avez-vous des allergies / intolérances alimentaires ?*

Oui

Non

Vos informations personnelles

Quel est votre degré de motivation ?*

Motivation 1/5

Motivation 2/5

Motivation 3/5

Motivation 4/5

Motivation 5/5

Vos coordonnées

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